NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA PDF

Moreover, the preocupation that this disease produces in the physician, as well as the diagnostic difficulties that it presents frequently lead to disproportionate therapeutic measures that have been show to cause bacterial resistance. These factors prompted us to write this review about the physiopathology, diagnosis and therapeutic management of this type of pneumonia, which has provoked controversy in the literature. Toma de muestras no invasiva de secreciones respiratorias. En el sida, la infeccion pulmonar constituye un desafio. Combinando BAL, biopsia transbronquial y telescopado, se aumenta el rendimiento.

Author:Nashicage Bagal
Country:Slovenia
Language:English (Spanish)
Genre:Politics
Published (Last):22 January 2006
Pages:112
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ISBN:783-9-59248-744-4
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Asociada a la Ventilaciуn Mecбnica NAVM constituye un subgrupo de las neumonнas nosocomiales que, en forma operacional se define como aquella neumonнa que se hace evidente pasadas las 48 horas de intubaciуn oro o nasotraqueal 1. Esta definiciуn que parece simple, en la prбctica clнnica dista mucho de serlo, en efecto si utilizamos sуlo la clнnica para su diagnуstico corremos el riesgo de incurrir en una elevada proporciуn de falsos positivos con el consiguiente abuso de antibiуticos, factor de riesgo fundamental en el desarrollo de cepas bacterianas multiresistentes en una Unidad de Cuidados Intensivos UCI 2.

El uso de tйcnicas diagnуsticas microbiolуgicas pueden ayudar a racionalizar el uso de antibiуticos ya sea disminuyendo el espectro, acortando el periodo de tratamiento o incluso suspendiйndolo 3 , lamentablemente no hay acuerdo respecto de cual es la tйcnica mбs adecuada para su uso masivo debido principalmente a la ausencia de un patrуn de referencia con el cual comparar dichas tйcnicas 4.

De acuerdo al momento en que se diagnуstica la NAVM, podemos clasificarla en precoz si ocurre dentro de los cuatro primeros dнas de intubaciуn o tardнa si se diagnуstica a partir del quinto dнa 1.

Asн por ejemplo cada episodio de neumonнa prolonga en promedio 6,5 dнas la VM con un rango entre 4,3 y 17,8 dнas En este sentido se determinado la mortalidad atribuible, esto es el exceso de mortalidad explicada por el episodio de neumonнa, que resulta de comparar la diferencia en la mortalidad entre una cohorte de pacientes con NAVM con otra de gravedad similar al ingreso a la UCI medido por APACHE II No siempre se demuestra un exceso de mortalidad atribuible, como ocurre en series de enfermos muy graves, como la neumonнa que complica un Sнndrome de Distress Respiratorio Agudo SDRA 17 , lo mismo sucede con pacientes sin comorbilidad hospitalizados por trauma 18, 19 , en los que predomina la neumonнa precoz que prбcticamente no tiene mortalidad atribuible 4.

El principal mecanismo de entrada de los microorganismos hacia el parйnquima pulmonar lo constituye la aspiraciуn de gйrmenes que colonizan la cavidad orofarнngea. Esta aspiraciуn ocurre por el escurrimiento de material contaminado acumulado en la regiуn subglуtica cuando el tubo orotraqueal se desplaza o el cuff no sella correctamente 1,3,25, Mecanismos de entrada menos frecuentes son la inhalaciуn o inoculaciуn directa, la vнa hematуgena y la traslocaciуn bacteriana 1, No estб del todo definido el impacto que tiene la colonizaciуn del lumen del tubo orotraqueal por bacterias Queda claro que un requisito fundamental para la infecciуn pulmonar es la colonizaciуn de la cavidad orofarнngea.

Como consecuencia de esta aspiraciуn se produce una colonizaciуn de la traquea y bronquios principales y a partir de ahн segъn los factores de riesgo del huйsped y la virulencia del microorganismo, se producirнa la neumonнa El rol en la patogenia de la NAVM de otros reservorios es posiblemente menos relevante, como sucede con la colonizaciуn gбstrica que ocurre en pacientes crнticos cuando se bloquea la secreciуn бcida 3, 31,32 en este contexto se puede producir un ascenso del contenido gбstrico hacia la orofaringe y su posterior aspiraciуn, condiciуn facilitada por el decъbito supino y la presencia de sondas digestivas 33, El papel de la colonizaciуn sinusal en la patogenia de la NAVM tampoco es claro, aunque hay evidencia indirecta de su importancia.

Por ejemplo Perl et al demostrу que el uso de mupirocina nasal se asociу a una reducciуn significativa en la incidencia de infecciones nosocomiales incluyendo NAVM por St. Aureus 35 , asн mismo hay evidencia que sugiere que la intubaciуn nasotraqueal aumenta la incidencia de sinusitis y neumonнa No todos los microorganismos colonizantes son patуgenos potenciales esto se mide con el нndice de patogenicidad intrнnseca que se define como el cuociente entre el nъmero de enfermos con infecciуn respiratoria causada por un determinado germen dividido por el numero de portadores orofarнngeos del mismo germen Por ejemplo un нndice cercano a 1 significa que este microorganismo es muy virulento de modo que prбcticamente siempre causa neumonнa en los portadores, este es el caso del Streptococcus pneumoniae.

Un нndice cercano a 0, como sucede con la Candida albicans, tiene baja patogenicidad y rara vez ocasiona neumonнa. Este hecho pone en manifiesto la importancia de evitar el uso innecesario de antibiуticos que elimine la flora endуgena.

Diferentes estudios en pacientes crнticos mostraron una asociaciуn entre la presencia de bacilos Gram negativos y la comorbilidad 1,3, 41,42 , este hecho se explica porque la presencia de enfermedades debilitantes favorece una mayor expresiуn de receptores para la adhesiуn de bacilos Gram negativos a la mucosa orofarнngea y gastrointestinal.

No todos los pacientes conectados al ventilador mecбnico desarrollan una neumonнa por este motivo se han investigado los factores de riesgo asociados a esta patologнa. En la tabla 1 se resumen aquellos factores que han arrojado significancia estadнstica en los estudios multivariados 3.

Diversos autores tambiйn han estudiado los factores de riesgo asociado con la presencia de NAVM por gйrmenes multiresistentes. En el caso de la Pseudomona aeruginosa Rello et al demostraron que la ventilaciуn mecбnica por mбs de 8 dнas RR, 8,1 y el uso previo de antibiуticos se correlacionaba con dicha etiologнa RR 5,5 Otros trabajos tambiйn encuentran que los pacientes con bronquitis crуnica, y especialmente con bronquiectasias, son mбs susceptibles de tener NAVM por P.

Acinetobacter baumannii comparte con P. Ambos son mбs frecuentes en infecciones tardнas, pacientes con SDRA y en aquellos que han recibido antibiуticos previos 1,3. Tambiйn se ha descrito una asociaciуn entre la NAVM por Acinetobacter baumannii y los pacientes neuroquirъrgicos o de mayor gravedad Rello et al. Encontraron que la infecciуn por MRSA era mбs frecuente en pacientes que habнan recibido esteroides RR, 3,4 , que estaban siendo ventilados durante mбs de 6 dнas RR, 2,0 , que tenнan mбs de 25 aсos RR, 1,5 y que tenнan como antecedente una enfermedad pulmonar obstructiva crуnica EPOC RR, 2,7 En consecuencia es importante que cada UCI mantenga, en conjunto con el laboratorio de microbiologнa, una estadнstica actualizada de los gйrmenes mas frecuentes asociados a la NAVM junto con su sensibilidad antibiуtica.

En tйrminos generales la etiologнa de la NAVM dependerб de los patrones de colonizaciуn del paciente, esto ъltimo estб condicionado por los dнas de ventilaciуn mecбnica, Comorbilidad, gravedad del paciente y finalmente por el uso previo de antibiуticos. Desde el punto de vista general, la NAVM puede dividirse en precoz o tardнa 1,3,4.

En el primer tipo, los gйrmenes mбs frecuentemente involucrados lo constituyen la flora endуgena primaria que, en los pacientes previamente sanos lo conforman gйrmenes comunitarios como Streptococcus pneumoniae, Hemophyllus influenzae, Staphylococcus aureus Meticilino sensible o BGN entericos.

Por el contrario, las NAVM tardнas son provocadas por gйrmenes nosocomiales que constituyen la flora endуgena secundaria, a ellos pertenecen la Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y el Staphylococcus aureus Meticilino Resistente 1,3,4. Esta clasificaciуn etiolуgica suele sobresimplificar el problema tal como lo seсala Ibrahim et al 56 , quienes en aproximadamente pacientes con NAVM pudieron observar que no habнa diferencias significativas en la etiologнa de la neumonнas precoces versus tardнas.

Este hecho se puede explicar porque la gran mayorнa de los pacientes con neumonнas precoces tenнan antibiуticos previos. Dicho esto resulta claro que, independiente del momento del diagnуstico, los principales gйrmenes involucrados en la NAVM son la Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y el Staphylococcus aureus Meticilino Resistente 4.

Estudios nacionales 20, 58 y normativas latinoamericanas corroboran este hecho En base a estos datos podemos concluir que el diagnуstico clнnico carece de especificidad, no obstante su alta sensibilidad nos permite afirmar que para plantear el diagnуstico de la NAVM debe existir una sospecha clнnica y como consecuencia de йsta corresponderнa realizar los estudios microbiolуgicos.

Diagnуstico microbiolуgico: No hay acuerdo sobre cuбl de las tйcnicas microbiolуgicas disponibles es la mбs adecuada para establecer la etiologнa de la NAVM. Este hecho se explica en parte, por la ausencia de un patrуn de referencia que permita comparar con exactitud el rendimiento de las diversas tйcnicas. La mayorнa de los trabajos utilizan la biopsia pulmonar inmediatamente post mortem como patrуn de referencia, sin embargo el estudio histopatolуgico no puede distinguir con exactitud si el proceso inflamatorio pulmonar es reciente o antiguo generando variaciones interobservador e intraobservador Esta amplia variaciуn puede explicarse de muchas maneras: - Poblaciуn estudiada: Hay pacientes cuya vнa aйrea inferior estб colonizada como ocurre en los pacientes con bronquiectasias 1 , la cantidad de LBA recuperado disminuye sensiblemente en los pacientes con EPOC debido al atrapamiento aйreo 3 y los pacientes con trauma pulmonar se produce una rбpida colonizaciуn de la vнa aйrea a niveles considerados patolуgicos 68 de modo que en estas condiciones puede que los niveles de corte sean diferentes a los recomendados.

Este hecho es clнnicamente relevante cuando la antibioterapia ha sido iniciada durante las 48 horas previas a la sospecha clнnica de NAVM. En este sentido Timsit et al.

A continuaciуn se efectuarб una breve descripciуn de las tйcnicas mбs habituales: 1. Cuando se aнslan dos o mбs bacterias potencialmente patуgenas se recomienda sumar las potencias, lo que se denomina el нndice bacteriano Una variante de esta tйcnica lo constituye el LBA a ciegas en la cual se instila entre 20 y 60 ml de soluciуn fisiolуgica 4, 75, Habitualmente se introduce a travйs del fibrobroncoscopio.

Lamentablemente la disponibilidad del catйter en nuestro medio es baja. Al no existir una tйcnica superior a otra se desarrollaron protocolos diagnуsticos basados en tйcnicas invasivas, broncoscуpicas y no invasivas. Utilizando tйcnicas cuantitativas no invasivas como el CCAT, se demostrу que comparado con las tйcnicas broncoscуpicas la mortalidad no se modificaba y se disminuнa el coste En contraste Fagon et al en un estudio randomizado comparу las tйcnicas invasivas broncoscуpicas con un cultivo simple de aspirado traqueal y demostrу un menor uso de antibiуticos y una reducciуn de la mortalidad global a los 14 dнas en el grupo invasivo que no se mantenнa a los 30 dнas De acuerdo con esta evidencia y considerando la necesidad de realizar una tйcnica cuantitativa que permita discriminar entre infecciуn y colonizaciуn, pero que el mismo tiempo este disponible las 24 horas del dнa en cualquier centro hospitalario es que consideramos que en tйrminos generales las tйcnicas cuantitativas no invasivas son las de elecciуn en el diagnуstico microbiolуgico de la NAVM 71 de acuerdo con el algoritmo presentado en la figura 2.

Esto ha sido posteriormente corroborado por el grupo cooperativo canadiense de cuidados intensivos quienes en pacientes randomizados a tйcnicas broncoscуpicas versus no invasivas cuantitativas no encontraron diferencias en mortalidad y dнas libres de antibiуticos

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